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By Harro Herffs

Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewußtsein der Öffentlichkeit gerückt. In jüngster Zeit hat die Thematik durch große Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Prüfgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbekämpfung von Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des § 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.

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Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewußtsein der Öffentlichkeit gerückt. In jüngster Zeit hat die Thematik durch große Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Prüfgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbekämpfung von Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des § 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.

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22 die Kopfpauschale. 117 Liebold, Handlexikon, S. 106, Stichwort 'Frequenz'. 118 Liebold, Handlexikon, S. 141, Stichwort 'ltmovationsrisiko'. 119 Liebold, Handlexikon, S. 158, Stichwort 'Kopfpauschale'. 120 Maydell (Stiller), § 85, Rz. 20. 121 Kass. Konun. (Hess), § 85 SGB V, Rz. 29. 122 BSGE 66, 1,3; Handbuch des SozVersR (Funk), § 32, Rz. 99. 123 BSGE 66, 1,3; Maydell (Stiller), § 85, Rz. 21; GKV·Konun. (Wiegand), § 85, Rz. 26. 124 Liebold, Handlexikon, S. 100, Stichwort 'Fallpauschale'. IX) Die Zahlung der Gesamtvergiltung von der Kasse an die KV 25 Wenn aueh die Bereehnung des Einzelhonorars des Arztes seitens der KV aufgrund des Honorarverteilungsmafistabes mit einer Fallpausehale erfolgt, so Hisst sieh grundsatzlich sagen, dass der Arzt bezogen auf die FOhrung seiner Praxis urn so eher unwirtsehaftlieh arbeitet, je aufwendiger und kostentraehtiger sieh der Behandlungsfall zeigt.

Diese Kriterien stehen in einem untrennbaren Zusammenhang80 Teile der Literatur spreehen deshalb von einem Pleonasmus81 Das SGB V enthalt - wie bereits die RVO - weder eine eindeutige Definition noeh eine systematische Abgrenzung dieser Begrif- 74 BSGE 17, 79, 84; 26, 16, 20; Jorg, Rz. 301; Kass. Konun. (Hess), § 106 SGB Y, Rz. 3; Kass. Konun. (Hofler), § 12 SGB Y, Rz. 6. 75 BSGE 11,102,117; 26,16,20; 52, 70, 75; 65,157,159; Jorg, Rz. 425; Kass. Konun. (Hofler), § 12 SGB Y, Rz. 5, (Hess), § 92 SGB Y, Rz.

Wenn also immer mehr Leistungen durch die Vertragsarzte abgerechnet werden, jedoch die Gesamtvergiitung aufgrund des Budgets unverandert bleibt, sinkt der Punktwert. Es zeigt sich eine Inflationswirkung. Urn diese Inflationswirkung auszugleichen und zumindest denselben DM-Betrag wie in der Vergangenheit zu erhalten, muss der Vertragsarzt mehr Leistungen abrechnen. Dadurch sinkt der Punktwert weiter. Dieser Mechanismus wird 'Hamsterrad-Effekt' bzw. 'Flucht in die Menge' genannt l54 . Der HVM darfRegelungen zur Stabilisierung des Honorarverteilungspunktwertes treffen.

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